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AS : Antimicrobial Stewardship(抗菌薬適正使用支援)

慶應義塾大学 薬学部 薬効解析学講座 教授 松元 一明 博士(薬学)

慶應義塾大学 薬学部
薬効解析学講座
教授
松元 一明 博士(薬学)

はじめに

人が感染症を引き起こす際には必ず原因となる微生物が存在する。図1に人と原因菌と抗菌薬の関係を示す。原因菌は人に感染症を引き起こし、抗菌薬は原因菌に対して抗菌活性を示す。さらに、人は原因菌に免疫反応を示し、抗菌薬の吸収・分布・代謝・排泄に関わる。一方、抗菌薬は人に副作用を示し、細菌の耐性化を誘導する恐れがある。したがって、抗菌薬は適切に使用すれば感染症の治療薬となるが、不適切な使用は人に対して副作用、細菌に対して耐性化を誘導する。そのため、抗菌薬は適正に使用しなければならない。
抗菌薬適正使用支援(Antimicrobial Stewardship:AS)とは、主治医が抗菌薬を使用する際、個々の患者に対して最大限の治療効果を導くと同時に、有害事象をできるだけ最小限にとどめ、いち早く感染症治療が完了できる(最適化する)ようにする目的で、感染症専門の医師や薬剤師、臨床検査技師、看護師が主治医の支援を行うことであり、安易な(不適切な)抗菌薬の使用は耐性菌を発生あるいは蔓延させる原因となるため、ASを推進することは耐性菌の出現を防ぐ、あるいは遅らせることができ、医療コストの削減にも繋がると抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス1)に記載されている。

図1人-原因菌-抗菌薬の関係ADME:吸収・分布・代謝・排泄

図1 人-原因菌-抗菌薬の関係
ADME:吸収・分布・代謝・排泄

初期治療と抗菌薬療法

感染症診療で抗菌薬を決定するまでには、まず①感染症であるかどうか吟味する。発熱のみで感染症と診断することはできず、薬剤熱、膠原病、悪性リンパ腫、血栓塞栓症、脱水などを注意深く除外する必要がある。感染症の場合、次に②感染臓器はどこか推定する。感染臓器により原因菌の頻度が異なるため、感染臓器が判明することで、③原因菌を想定することができる。さらに、年齢、基礎疾患、院内か市中かなど感染症に罹患した場所によっても想定される原因菌が絞られる。ターゲットとなる原因菌が想定できれば、④感受性がある抗菌薬を選択する。各種抗菌薬の抗菌スペクトルから、想定される菌に抗菌活性を有し、アンチバイオグラムで感受性が高いものの中から患者背景、抗菌スペクトルの広さ、相互作用などを考慮し選択する。アンチバイオグラムの例として緑膿菌に対するある施設の感受性率を表1に示す。この施設ではカルバペネム系薬の感受性率が低く、治療失敗のリスクが高いため、緑膿菌を想定する場合は、カルバペネム系薬以外を選択する。

表1 アンチバイオグラム(例)

表1 アンチバイオグラム(例)

抗菌薬は使用する時間でその治療法の名称が異なる(図2)。予防投与は、感染症には罹患していないが、将来的に発生する可能性のある感染症を予防するための投与である(代表例:手術前投与)。感染症が発症したら上述の①~④の流れで原因菌を想定し抗菌薬を選択する。この原因菌の確定および感受性結果が不明の状態のときの抗菌薬投与を経験的治療と呼ぶ(培養結果待ちの状態での抗菌薬投与)。培養の結果により原因菌が確定し、感受性結果が判明した後に抗菌薬を投与する場合を最適(標的)治療という。

図2 抗菌薬の治療法の名称

図2 抗菌薬の治療法の名称

細菌検査の迅速化

検体採取から原因菌および感受性が判明するまで3日間を要する(表2)。想定された原因菌に対して経験的治療を始めるが、グラム染色(15分程度)を実施することで、さらに原因菌は絞られる。図3はグラム染色であり、貪食されたグラム陽性球菌を見ることができる。さらに、細菌がブドウのように見えるためブドウ球菌であることが分かる。原因菌の同定、薬剤感受性の判明までは至らないものの、ブドウ球菌であることが分かるため、セファゾリンまたはバンコマイシンの投与を推奨することができる。

表2 細菌培養と抗菌薬治療

図2 抗菌薬の治療法の名称

図3 グラム染色によりグラム陽性球菌を検出 永田邦昭. 感染症診断に役立つグラム染色. 15頁, 2006年から引用

図3 グラム染色によりグラム陽性球菌を検出
永田邦昭. 感染症診断に役立つグラム染色. 15頁, 2006年から引用

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